問診

问寒热

询问患者有无冷与热的感觉。

• 寒，即怕冷的感觉；热，即发热
• 患者体温高于正常，或者体温正常，但全身或局部有热的感觉，都称为发热
• 寒热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面
• 辨外感內傷、邪正盛衰、陰虛陽虛
  • 外感：驟然發作、惡寒、發熱、手背熱高於手心、背熱於腹
  • 內傷：慢性發作、寒熱兼作
  • 邪輕正盛：惡寒發熱輕
  • 邪正都盛：惡寒發熱皆重
  • 邪盛正衰：惡寒重、發熱輕
  • 白天煩熱、陽病，夜晚煩熱、陰病
  • 陰虛：午後潮熱、盜汗
  • 陽虛：畏寒自汗、四隻覺冷

但寒不热

• 患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。
• 可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚证等。

但热不寒

• 患者但觉发热而无怕冷的感觉者，称为但热不寒
• 可见于里热证，由于热势轻重、时间长短及其变化规律的不同，壮热、潮热、微热之分
  • 壮热：即患者身发高热（体温超过39度），持续不退，属里实热证。为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里，邪盛正实，交争剧烈，里热炽盛，蒸达于外所致
  • 潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。外感与内伤疾病中皆可见有潮热。由于潮热的热势高低、持续时间不同
    • 阳明潮热：此种潮热多见于《伤寒论》中的阳明腑实证，故称阳明潮热。其特点是热势较高，热退不净，多在日晡时热势加剧，因此又称日晡潮热。是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结而致，病在阳明胃与大肠。
    • 湿温潮热：此种潮热多见于“温病”中的湿温病，故称湿温潮热。其特点是患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。临床上又称之为“身热不扬”，多在午后
    • 阴虚潮热：此种潮热多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发热加重，热势较低，往往仅能自我感觉，体温并不高，多见胸中烦热，手足心发热，故又称“五心烦热”。严重者有热自骨髓向外透发的感觉，则称为“骨蒸潮热”。是由各种原因致阴液亏少，虚阳偏亢而生内热。
  • 微热：即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过 38度，又称长期低热。可见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。温病后期，余邪未清，余热留恋，患者出现微热持续不退。

由气虚而引起的长期微热，又称为气虚发热。其特点是长期发热不止，热势较低，劳累后发热明显增重。其主要病机是因脾气虚，中气不足，无力升发敷布阳气，阳气不能宣泄而郁于肌表，故发热。劳则气耗，中气益虚，阳气更不得敷布，故郁热加重。

恶寒发热

• 恶寒与发热感觉并存，外感表证的主要症状之一
• 外感表证初起，外邪与卫阳之气相争的反应

寒热往来

• 恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热，其热时自觉热而不寒。
• 界线分明，一日一发或一日数发
• 可见于少阳病、温病及疟疾

问汗

发病时出汗也有两重性

• 一方面出汗可以排出致病的邪气，促进机体恢复健康，是机体抗邪的正常反应。
• 另一方面汗为津液所生，过度的出汗可以耗伤津液，导致阴阳失衡的严重后果。
• 问汗时要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗的特点、主要兼症以及出汗后症状的变化
  • 无汗: 外感内伤，新病久病都可见有全身无汗。
  • 有汗
    • 患者有汗，病程短，伴有发热恶风等症状，属太阳中风表虚证，是外感风邪所致
    • 大汗不已，伴有蒸蒸发热，面赤，口渴饮冷，属实热证。汗出愈多，正气愈伤
    • 冷汗淋漓，伴有呼吸喘促，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。此时汗出常称为“脱汗”、“绝汗”。是久病重病正气大伤，阳气外脱
    • 白天经常汗出不止，活动后尤甚，称为自汗。常常伴有神疲乏力，气短懒言或畏寒肢冷等症状，多因阳虚或气虚不能固护肌表，自汗多见于气虚或阳虚证
    • 睡则汗出，醒则汗止，称为盗汗。多伴有潮热、颧红、五心烦热、舌红脉细数等症，属阴虚。阴虚则虚热内生

問頭身

• 问疼痛
• 不通则痛者，属实证，不荣则痛者属虚证

头痛

• 外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。
• 内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚
• 脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛，则或虚或实
• 凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外感头痛。如头重如裹，肢重者属风湿头痛
• 凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤头痛。
  • 头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛。
  • 头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛
  • 头脑空痛，腰膝酸软，属肾虚头痛
  • 如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛
  • 凡头痛如刺，痛有定处，属血瘀头痛
  • 凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛

頭痛與經絡

• 头项痛属太阳经病
• 前额痛属阳明经病
• 头侧部痛属少阳经病
• 头顶痛属厥阴经病
• 头痛连齿属少阴经病

胸痛

• 胸部正中或偏侧疼痛的自觉症状。胸居上焦，内藏心肺，所以胸病以心肺病变居多
• 胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致
• 胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致
• 胸胀痛。走窜、太息易怒者，属肝气郁滞
• 胸中气机不利所致。胸部刺痛、固定不移者，属血瘀
• 胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。是因心脉急骤闭塞不通所致

腰痛

• 腰部冷痛，以脊骨痛为主，活动受限，多为寒湿痹证
• 腰部冷痛，小便清长，属肾虚
• 腰部刺痛，固定不移，属闪挫跌扑瘀血
• 腰脊骨痛，多病在骨
• 如腰痛以两侧为主，多病在肾
• 如腰脊痛连及下肢者，多病在下肢经脉
• 腰痛连腹，绕如带状，多病在带脉。

問飲食、口味

包括询问口渴、饮水、进食、口味等，注意有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少，食物的善恶、口中有无异常的味觉和气味

• 问口渴与饮水

  • 口不渴：为津液未伤，见于寒证或无明显，热邪之证。
  • 口渴：口渴总由津液不足或输布障碍所致
    • 口渴多饮：即病人口渴明显，饮水量多，是津液大伤的表现。多见于实热证
    • 渴不多饮：即病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。是津液轻度损伤或津液输布障碍的表现。可见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血

• 问食欲与食量

  • 食欲减退，患者不欲食，食量减少，多见于脾胃气虚、湿邪困脾等证
  • 厌食，多因伤食而致。若妇女妊娠初期，厌食呕吐者，为妊娠恶阻
  • 饥不欲食，是患者感觉饥饿而又不想进食，或进食很少，亦属食欲减退范畴。可见于胃阴不足证
  • 多食易飢，是患者食欲亢进，食量较多，食後不久即感饥饿，又称为“消谷善饥”，临床多伴有身体逐渐消瘦等症状。可见于胃火亢盛、胃强脾弱等證
  • 病人喜进热食，多属寒证
  • 喜进冷食多属热证
  • 进食后稍安，多属虚证
  • 进食后加重，多属实证或虚中夹实证

• 口味: 口酸-肝火犯胃，口苦-心火偏旺，口甘-脾濕受阻，口鹹-腎虛

  • 口中泛酸，可见于肝胆蕴热证。
  • 口苦，属热证的表现，可见于火邪为病和肝胆郁热之证。
  • 口甜，多见于脾胃湿热证。
  • 口咸，多属肾病及寒证
  • 口淡乏味，多因脾胃气虚而致。
  • 口粘腻，多属湿困脾胃。
  • 口中酸腐，多见于伤食证。

問二便

• 大便

  • 一般一日或两日大便一次，为黄色成形软便，排便顺利通畅
  • 便秘：即大便秘结。指粪便在肠内滞留过久，排便间隔时间延长，便次减少，通常在四至七天以上排便一次，称为便秘。其病机总由大肠传导功能失常所致。可见于胃肠积热，气机郁滞、气血津亏、阴寒凝结
  • 溏泻：又称便溏或泄泻，即大便稀软不成形，甚则呈水样，排便间隔时间缩短，便次增多，日三、四次以上。总由脾胃功能失调、水停肠道、大肠传导亢进所致。可见于脾虚、肾阳虚、肝郁乘脾、伤食、湿热蕴结大肠，感受外邪
  • 肛門灼热：是指排便时肛门有烧灼感。由大肠湿热蕴结而致。可见于湿热泄泻、暑湿泄泻
  • 排便不爽：即腹痛且排便不通畅爽快，而有滞涩难尽之感。多由肠道气机不畅所致。可见于肝郁犯脾、伤食泄泻、湿热蕴结等证。
  • 滑泻失禁：即久泻不愈，大便不能控制，呈滑出之状，又称“滑泻”。多因久病体虚，脾肾阳虚衰，肛门失约而致。可见于脾阳虚衰、肾阳虚衰，或脾肾阳衰
  • 肛门气坠：即肛门有重坠向下之感，甚则肛欲脱出。多因脾气虚衰，中气下陷而致

• 小便

  • 在一般情况下，一昼夜排尿量约为1000一1800毫升，尿次白天3－5次，夜间0～1次
  • 尿量增多：多因寒凝气机，水气不化，或肾阳虚衰，阳不化气，水液外泄而量多。可见于虚寒证，肾阳虚
  • 尿量减少：可因机体津液亏乏，尿液化源不足或尿道阻滞或阳气虚衰，气化无权，水湿不能下入膀胱而泛溢于肌肤而致。可见于实热证、汗吐下证、水肿病
  • 排尿次数增多；又叫小便频数，总由膀胱气化功能失职而致。多见于下焦湿热、下焦虚寒、肾气不固
  • 排尿次数减少：
    • 小便涩痛：即排尿不畅，且伴有急迫灼热疼痛感，多为湿热流入膀胱，灼伤经脉，气机不畅
    • 癃闭：小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，一般多统称为癃闭。病机有虚有实。实者多为湿热蕴结、肝气郁结或瘀血、结石阻塞尿道而致。虚者多为年老气虚，肾阳虚衰，膀胱气化不利
    • 余沥不尽：即小便后点滴不禁。多为肾气不固
    • 遗尿：是指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多见于儿童。其基本病机为膀胱失于约束。可见于肾阴、肾阳不足，脾虚气陷

问睡眠

睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰有关，了解病人有无失眠或嗜睡，睡眠时间的长短、入睡难易、有梦无梦

• 卫气昼行于阳经，阳气盛，则人醒
• 夜行于阴经，阴气盛，则入睡
• 失眠；指经常不易入睡，或睡而易醒，不易再睡，或睡而不酣，易于惊醒，甚至彻夜不眠的表现。
  • 气血不足，神失所养
  • 阴虚阳亢，虚热内生
  • 肾水不足，心火亢盛，属虚痰火
  • 食积、瘀血等邪火上扰，心神不宁，亦可出现失眠，属实证
  • 可见于心脾两虚、心肾不交、肝阳上亢、痰火扰心、食滞胃腑等证
• 嗜睡；指神疲困倦，睡意很浓，经常不自主地人睡。其轻者神识清楚，呼之可醒而应，精神极度疲惫，困倦易睡，或似睡而非睡的状态。
  • 如日夜沉睡，呼应可醒，神识朦胧，偶可对答，称为“昏睡”
    • 若邪扰清窍，热蔽心神，即可出现神识朦胧，昏睡不醒。可见于温热病，热入营血，邪陷心包之证。也可见于中风病。
  • 嗜睡则为神气不足而致
    • 湿邪困阻，清阳不升
    • 脾气虚弱，中气不足，不能上荣
    • 可见于湿邪困脾、脾气虚弱等证
    • 心肾阳衰，阴寒内盛神气不振，可出现似睡非睡。
    • 大病之后，精神疲惫而嗜睡，是正气未复的表现。

问经带

• 经期：即月经的周期，是指每次月经相隔的时间，正常约为28～32天
  • 月经先期：提前八、九天以上，称为月经先期。多因血热妄行，或气虚不摄而致。
  • 月经后期：错后八、九天以上，称月经后期。多因血寒、血虚、血瘀而致。
  • 月经先后不定期：月经超前与错后不定，相差时间多在八、九天以上者，称为月经先后不定期，又称月经紊乱。
    • 多因情志不舒，肝气郁结，失于条达，气机逆乱
    • 脾肾虚衰，气血不足，冲任失调，或瘀血内阻，气血不畅，经期错乱
• 经量：月经的出血量，称为经量，正常平均约为50毫升左右，可略有差异。
  • 月经过多，每次月经量超过100毫升，称为月经过多。多因血热妄行，瘀血内阻，气虚不摄而致。
  • 月经量少，每次月经量少于30毫升，称为月经过少。多因寒凝，经血不至，或血虚，经血化源不足，或血瘀，经行不畅而致
• 崩漏：指妇女不规则的阴道出血。临床以血热、气虚最为多见。
  • 血得热则妄行，损伤冲任，经血不止，其势多急骤。
  • 脾虚，中气下陷，或气虚冲任不固，血失摄纳，经血不止，其势多缓和。
  • 瘀血也可致崩漏。
• 经闭：成熟女性，月经未潮，或来而中止，停经三月以上，又未妊娠者。
  • 经闭是由多种原因造成的，其病机总不外经络不能，经血闭塞，或血虚血枯，经血失其源泉，闭而不行。
  • 可见于肝气郁结，瘀血，湿盛痰阻、阴虚、脾虚等证。